동네병원에서 대장내시경후 상급병원수술 실비문의 저희 어머니가 동네병원에서 대장내시경후 용종3개가 발견되어 2개는 내시경하면서 제거하였고 한개는

어머니의 치료 과정과 실비보험 청구에 대해 걱정이 많으시겠습니다. 질문주신 내용에 대해 답변드리겠습니다.

1. 동네병원과 상급병원의 비용이 각각 실비가 나오나요?

네, 각각 실비 처리가 가능합니다.

실손의료보험은 실제로 발생한 의료비에 대해 자기부담금을 제외하고 보상하는 보험입니다. 동네병원에서 발생한 대장내시경 및 용종제거 비용과 상급병원에서 발생할 수술 및 입원/통원 비용 모두 각각의 의료 행위에 해당하므로, 가입하신 실비보험의 약관에 따라 보상받으실 수 있습니다.

* 동네병원 비용: 대장내시경 검사비, 내시경 중 시행한 용종절제술 비용 등이 해당됩니다. (통원의료비 한도 내에서 자기부담금 제외하고 지급)

* 상급병원 비용: 수술비, 입원비(입원 시), 수술 전후 검사비, 약제비 등이 해당됩니다. (입원의료비 또는 통원의료비 한도 내에서 자기부담금 제외하고 지급)

따라서 동네병원에서 받은 서류로 먼저 청구하셔도 되고, 상급병원 치료까지 모두 마친 후 한꺼번에 청구하셔도 됩니다. 한꺼번에 청구하는 것이 서류 준비 등의 번거로움을 줄일 수 있어 편리할 수 있습니다. 청구 소멸시효는 보통 3년이므로 기간은 충분합니다.

2. 동일질병에 대한 금액 중 큰 것만 나온다는 말의 의미와 해당 여부

이 부분은 약간 오해가 있으실 수 있습니다. 일반적으로 실손의료보험에서 "동일질병"으로 인해 여러 의료기관을 이용했더라도 각각의 의료기관에서 발생한 의료비는 해당 의료기관에서의 치료 행위에 따라 각각 보상 심사를 받게 됩니다.

* 질병분류: 동네병원에서의 대장내시경 중 용종절제술(폴립절제술)과 상급병원에서의 3cm 이상 크기 용종 제거 수술은 근본적으로 '대장 용종(폴립)'이라는 동일한 질병(또는 매우 유사한 질병코드)에 대한 치료로 볼 수 있습니다. 질병코드는 K63.5 (대장 폴립) 또는 D12.x (결장의 양성 신생물) 등으로 나올 가능성이 높습니다.

* "금액이 큰 것만 나온다"는 오해: 이 말씀은 아마 다음과 같은 경우를 잘못 이해하신 것으로 보입니다.

* 하나의 입원/통원 건 내에서의 중복 비용: 예를 들어, 한 번의 입원 중에 여러 검사를 받았다고 해서 각 검사마다 한도를 적용하는 것이 아니라, 그 입원 전체를 하나의 사고로 보고 총액에 대해 한도와 자기부담금을 적용합니다.

* 보상 한도 초과: 동일 질병으로 통원 시, 1일 통원 한도(예: 25만원)가 있는데, 하루에 여러 병원을 가도 그날의 총 통원의료비는 합산되어 1일 한도 내에서만 보상됩니다. 하지만 이것은 하루 기준이지, 치료 과정 전체를 통틀어 한 건만 보상한다는 의미는 아닙니다.

* 의무기록 중복: 간혹 동일한 검사(예: MRI)를 불필요하게 여러 병원에서 단기간 내에 반복했을 때 문제가 될 소지는 있으나, 어머님의 경우는 진단 후 상급병원으로 전원하여 수술받는 명확한 절차이므로 해당되지 않습니다.

어머님의 경우,

* 동네병원: 대장내시경 및 용종 2개 제거 (1차 치료 행위)

* 상급병원: 큰 용종 1개 수술적 제거 (2차, 추가적인 치료 행위)

이는 하나의 질병(대장 용종)에 대한 순차적이고 의학적으로 필요한 치료 과정으로 보입니다. 따라서 동네병원에서 발생한 비용과 상급병원에서 발생한 비용 모두 각각의 치료 시점에서 발생한 의료비로 인정되어, 가입하신 실비보험의 약관(자기부담금, 통원/입원 한도 등)에 따라 각각 보상받을 수 있습니다.

결론 및 조언:

* 동네병원과 상급병원에서 발생한 비용 모두 각각 실비보험 청구가 가능합니다.

* '대장 용종'이라는 동일 질병으로 볼 수 있으나, 각기 다른 시점과 의료기관에서 발생한 정당한 의료 행위이므로 각각 보상 대상이 됩니다. "금액이 큰 것만 나온다"는 것은 어머님의 상황에 해당하지 않을 가능성이 높습니다.

* 보험금 청구는 모든 치료가 완료된 후 한꺼번에 하시는 것이 서류 준비에 편리할 수 있습니다.

* 필요 서류: 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, (필요시) 진단서 또는 수술확인서 등. 각 병원에서 잘 챙겨두시기 바랍니다.

* 가장 정확한 것은 가입하신 보험사 콜센터에 문의하여 상세한 안내를 받으시는 것입니다.

어머님의 빠른 쾌유를 바랍니다.

​